Contoh Penelitian Basic dan Terapan, Perbedaan Penelitian Ilmiah dan Non Ilmiah, Perbedaan Metode dan Metodologi, Perbedaan Penelitian Skripsi, Tesis, dan Disertasasi

Definisi Rekam Medis

Rekam Medis adalah adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.(Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008)

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap (SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 )

Definisi

Rekam Medis adalah Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya (Huffman EK, 1992)

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya

Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertip administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertip administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

ASPEK REKAM MEDIS (ALFRED)

Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti hukum untuk menegakkan keadilan.

Aspek Keuangan 

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.Tanpa adanya bukti catatan tindakan / pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

Aspek Keuangan 

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.Tanpa adanya bukti catatan tindakan / pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

Aspek Penelitian 

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Aspek Pendidikan 

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.

Aspek Dokumentasi 

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Penggunaan Rekam medis

Tujuan penggunaan rekam medis dapat di kelompokan 2 yaitu

1. Tujuan primer

     Bagi pasien

• Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima.
• Bukti pelayanan.
• Memungkinkan tenaga  kesehatan  dalam  menilai  dan  menangani kondisi risiko.
• Mengetahui biaya pelayanan.

 Bagi pihak pemberi layanan kesehatan

• Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi).
• Menggambarkan    keadaan    penyakit    dan    penyebab    (sebagai pendukung diagnostik kerja).
• Menunjang    pengambilan    keputusan    tentang    diagnosis    dan pengobatan.
• Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien.
• Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktik klinis.
• Mendokumentasi faktor risiko pasien.
• Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien.
• Menghasilkan rencana pelayanan.
• Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan.
• Sarana pengingat para klinisi.
• Menunjang pelayanan pasien.
• Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

Bagi pihak manajemen pelayanan pasien

• Mendokumentasikan   adanya    kasus    penyakit    gabungan    dan praktiknya.
• Menganalisis kegawatan penyakit.
• Merumuskan pedoman praktik penanganan risiko.
• Memberikan corak dalam penggunaan pelayanan.
• Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi).
• Melaksanakan kegiatan menjaga mutu. 

Bagi pihak penunjang pelayanan pasien

• Alokasi sumber.
• Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan dugaan.
• Menilai beban kerja.
• Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja. 

Bagi  pihak  pengelola  pembayaran  dan  penggantian  biaya  pelayanan pasien

• Mendokumentasikan   unit    pelayanan   yang    memungut   biaya pemeriksaan.
• Menetapkan biaya yang harus di bayar.
• Mengajukan klaim asuransi.
• Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi.
• Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembayaran (mis. kompensasi pekerja).
• Menangani pengeluaran.
• Melaporkan pengeluaran.
• Menyelenggarakan   analisis   aktuarial   (tafsiran   pra   penetapan asuransi).

 2. Tujuan sekunder

     Edukasi

• Mendokumentasikan    pengalaman    profesional    di    bidang kesehatan.
• Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi.
• Bahan pengajaran.

     Regulasi

• Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi).
• Membantu pemasaran pengawasan (surveillance).
• Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan.
• Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit.
• Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan.

     Riset

• Mengembangkan produk baru.
• Melaksanakan riset klinis.
• Menilai teknologi.
• Studi keluaran pasien.
• Studi efektivitas serta  analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien.
• Mengidentifikasi populasi yang berisiko.
• Mengembangkan registrasi dan pangkalan data (data base).
• Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman.

     Pengambilan kebijakan

• Mengalokasikan sumber-sumber.
• Melaksanakan rencana strategis.
• Memonitor kesehatan masyarakat.

     Industri

• Melaksanakan riset dan pengembangan.
• Merencanakan strategi pemasaran.